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蒼梧縣醫保所醫療保險政策

蒼梧縣醫保所醫療保險政策

2016-01-20 00:00     來源:平臺管理     作者:蒼梧縣人民政府辦公室
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根據梧政辦〔2010〕283號.〔2013〕207號文規定,蒼梧縣已執行梧州市城鎮職工基本醫療保險、職工大額醫療保險和居民基本醫療保險、居民大額醫療保險市級統籌辦法實行同一統籌地區統一的城鎮基本醫療保險政策,統一繳費基數和比例,同一基金管理使用,同意醫療待遇,統一業務規程和信息系統。

一、城鎮職工基本醫療保險繳費基數

用人單位以職工上年度工資總額為繳費基數,職工個人以本人上年度工資總額為繳費基數,繳費基數超過上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的,以300%作為繳費基數;低于60%的,以60%作為繳費基數。靈活就業人員按上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數。

二、城鎮職工基本醫療保險繳費費率

    職工醫保的參保方式分為統賬結合辦法和單建統籌辦法:

按統賬結合辦法參保的,按以下規定繳費:

   1用人單位統一按繳費基數的7.5%繳費。職工個人均按繳費基數的2%繳費,由用人單位代為扣繳。

   2)靈活就業人員按繳費基數的9.5%繳費。

按單建統籌辦法參保的,按以下規定繳費:

   1)用人單位按繳費基數的6.5%繳費,職工個人不繳費。

   2)靈活就業人員統一按繳費基數的6.5%繳費。

    按單建統籌辦法參保的參保人員享受門診特殊慢性病和住院醫療待遇,職工醫保年度是指職工醫保費用征繳和結算年度,以每年11日至1231日為一個醫保年度。

三、城鎮職工醫療保險住院起付標準、支付比例

 

醫療機構級別

參保人員住院起付標準

一年內首次住院

一年內第二次住院

一年內第三次住院

三級醫療機構

700

550

400

二級醫療機構

500

380

280

一級醫療機構

400

280

180

鄉鎮(中心)衛生院及社區醫療衛生服務中心

300

180

100元。

 

支付比例:

 

醫療機構級別

 

醫保支付范圍內住院費用

在職參保人員

享受退休待遇參保人員

個人自付比例

統籌基金支付比例

個人自付比例

     

統籌基金支付比例

三級醫療機構

 

 

 

起付標準以上至最高支付限額

18%

82%

15%

85%

二級醫療機構

16%

84%

12%

88%

一級醫療機構(包括鄉鎮衛生院及社區醫療衛生服務中心)

14%

86%

10%

90%

職工醫保統籌基金最高支付限額(即醫保封頂線)為150000元。

四、城鎮居民醫療保險住院起付標準、支付比例:

起付標準:

 

 

醫療機構級別

一類人員

二類人員

三類人員

一年內首次住院

一年內第二次住院及以后住院

一年內首次住院

一年內第二次住院及以后住院

 

每次住院

三級醫療機構

500

400

400

300

100

二級醫療機構

400

300

300

200

100

一級醫療機構

300

200

200

100

100

鄉鎮(中心)衛生院及社區醫療衛生服務中心

200

100

100

50

100

 

 

 

 

一類、二類參保人員支付比例:

醫療機構級別

醫保支付范圍內住院費用

個人自付比例

統籌基金支付比例

三級醫療機構

 

起付標準以上至最高支付限額

45%

55%

二級醫療機構

35%

65%

一級醫療機構

25%

75%

社區(鄉、鎮)衛生服務機構

15%

85%

備注

連續參保的居民,連續參保繳費二年以上的,統籌基金支付比列提高5%。

 

三類參保人員支付比例:

醫療機構

醫保支付范圍內住院費用

個人自付比例

統籌基金支付比列

 

定點醫療機構

起付標準以上至30000元(含)

25%

75%

30000元以上至最高支付限額

15%

85%

居民醫保統籌基金最高支付限額(即醫保封頂線)為80000元。

五、城鎮職工醫保大額醫療費用標準

(1)職工醫保大額醫療保險最高支付限額為150000元。

(2)在市內定點醫療機構就診,職工大額醫療保險支付范圍費用按85%賠付。

3)在自治區內醫療機構就診的,賠付比例降低10%,在自治區外醫療機構就診的,賠付比例降低15%。

、城鎮居民醫保大額醫療費用標準

(1)居民醫保大額醫療保險最高支付限額為50000元。

(2)在市內定點醫療機構就診,居民大額醫療保險支付范圍費用按70%賠付。

3)在自治區內醫療機構就診的,商業保險公司按比例支付60%,參保人按比例自付40%,在自治區外醫療機構就診的,商業保險公司按比例支付55%,參保人按比例自付45%。

七、居民醫保門診特殊慢性病報銷起付標準

(1)一、二類參保人員以上年度全市居民可支配收入60%為基數,門診特殊慢性病報銷起付標準為10%。

(2)三類參保人員門診特殊慢性病起付標準為500元。

八、退休人員享受基本醫療保險待遇的條件

    我市參保職工(含靈活就業人員,下同)在按國家和自治區規定辦理退休手續或申領基本養老待遇時,醫保繳費年限(含視同繳費年限和實際繳費年限)累計滿25年及以上的(在本統籌地區實際繳費年限須滿5年以上),從退休次月起用人單位和個人不再繳納醫保費,按照規定享受退休人員醫保待遇。

九、城鎮居民基本醫療保險繳費標準

1、繳費標準

2016年城鎮居民(含一、二、三類城鎮居民參保人員)按每人每年120元繳費。

2、繳費時間

2016年繳費時間從即日起至2016131日,逾期繳費的從繳費之日起須經過2個月等待期才享受醫療待遇。

3、繳費方式

分新參保和續保兩種情況,具體流程如下:

1)、新參保。新參保人員需要提供參保人身份證、戶口本原件以及復印件(戶口本要標有戶號的第一頁以及參保人當頁)各一份,到各鎮社會保障服務中心或縣醫保所進行登記參保;

2)、續保。參保人可憑身份證或戶口本原件到社保合作銀行柜臺辦理繳費,目前我縣可辦理醫保續保繳費業務的有蒼梧縣農村信用合作聯社。

十、城鎮職工個人賬戶醫?;鸬挠嬋氡壤?/span>

    按統賬結合辦法參保的人員個人賬戶配置以本人繳費基數和年齡分段為配置標準,由參保地經辦機構根據繳費情況按月劃入。

   1)在職人員:計入比例為3%。

   2201411日前已按原繳費年限規定繳清醫保費,享受醫保退休人員:計入比例4.8%。

   3201411日后已按現規定繳費年限規定繳清醫保費,享受醫保退休人員:計入比例3.5%。

參保居民按每人每年30元的標準劃入個人門診補貼,用于支付在定點醫療機構門診就診時需個人現金支付的費用。

十一、生育保險待遇

連續參保的成年女居民,在連續參保的第二個年度,如發生符合計劃生育政策規定的生育,且未享受生育保險待遇的,由城鎮居民醫?;鹬Ц兑淮涡陨t療費用補貼。妊娠單胎順產的一次性補貼標準為500元;難產(需符合剖宮產手術指征)、多胞胎及產婦或嬰兒死亡的,一次性補貼標準為800元。參保職工生育保險待遇按照文件《梧州市人民政府關于印發職工生育保險市級統籌實施辦法的通知》(梧政發[2015]42號)施行。

 

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